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平成　　年　　月　　日

品　川　三　田　会　　御　中

品　川　三　田　会　入　会　申　込　書

私は、品川三田会に入会を希望しますので、登録をお願いします。

ふ　り　が　な
氏　　　名
生　年　月　日	明治　・　大正　・　昭和  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　 日生
卒業年度・学部	大正　・　昭和　・　平成 　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　　学部　　　　　学科卒
紹 介 者
勤　務　先	会 社 名
	所　　 属
	役　 　職
	住　 　所
	電　 　話
	Ｆ　Ａ　Ｘ
自　　　宅	住　 　所
	電　 　話
	Ｆ　Ａ　Ｘ
そ の 他	Ｅ−ｍａｉｌ
備 考：大学時代の所属部（体育会・同好会・ゼミ等）をご記入下さい

※事務局使用欄※

入 会 受 付 日	平成　　 年　　 月　　 日
会　　　 費	入 　会 　金	［　　　　　　］	年 　会 　費	［　　　　　　　］	［　　　　　　　］	［　　　　　　　］
備 　　　考

申込書送付先�鰹Z和ハウジング 大 崎 晃 義    ＦＡＸ ３４７４−３６００  〒140-0011 品川区東大井５丁目５番８号    ＴＥＬ ３４７４−１１３３